Riassunto: La radiofrequenza del ganglio sfenopalatino o pterigopalatino rappresenta la nuova frontiera nella la terapia della cefalea a grappolo, l’emicrania continua ed altre patologie della testa e collo. Il suo ruolo do “snodo” del dolore, lo rende così prezioso ed il suo trattamento così efficace.
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Nevralgia del ganglio sfenopalatino
La nevralgia del ganglio sfenopalatino (SPG) è una patologia patologia complessa caratterizzata da cronico mal di testa e dolore cervicale, spesso accompagnati da manifestazioni cosiddette “autonomiche”. Questo ganglio è ricco di fibre simpatiche e parasimpatiche del sistema autonomico, fatto che spiega l’importante componente autonomica delle cosiddette TAC: Cefalalgie Autonomiche Trigeminali, di cui fanno parte la cefalea a grappolo1 e l’emicrania continua. L’esordio della crisi di dolore intenso può essere accompagnato da sudorazione profusa e vari sintomi vasomotori come gonfiore, occhio semichiuso, lacrimazione, naso che cola.
La radiofrequenza del ganglio sfenopalatino è stata utilizzata per trattare diverse forme di dolore, dalla nevralgia post-erpetica e post-traumatica, il dolore cervicale, la cefalea a grappolo e l’emicrania continua.
Anatomia topografica e noiosa (ma utile) del ganglio sfenopalatino per curiosi
Il ganglio sfenopalatino (abbreviato d’ora in poi in SPG per risparmiarmi la fatica inutile della scrittura) si trova all’interno della fossa pterigopalatina, uno spazio a piramide capovolta alto 2 cm e largo 1cm. Omettiamo l’infinità di struttura che lo circondano, nervi, forami, arterie, ecc. 2
Contiene l’arteria mascellare interna e le sue diramazioni ed è questo il motivo per cui la procedura non di rado si associa a sanguinamenti del viso. Normalmente tutto si risolve con qualche settimana di pazienza ed il sangue si riassorbe. Per limitare le conseguenze di questa complicanza, è importantissimo comunicare al suo medico e sospendere ogni farmaco anticoagulante o antiaggregante che assume ed evitare l’assunzione di antidolorifici della classe dei FANS nei 5 giorni prima della procedura (ibuprofene, aspirina, ketoprofene, nimesulide ecc). Il paracetamolo invece e gli oppioidi si possono tranquillamente assumere, non provocando alterazioni della coagulazione.
Il ganglio SPG si trova posteriormente al turbinato nasale medio, solo a pochi millimetri di profondità rispetto alla mucosa che si trova in fondo e lateralmente al naso. Questo fatto chi permette il lusso di eseguire un test prima della radiofrequenza di cui parleranno più avanti.
Il SPG si trova sospeso dal nervo mascellare e dai nervi pterigopalatini. Inferiormente è connesso ai nervi patatini maggiori e minori. Altri nervi dipartono dal ganglio per raggiungere la parte laterale e posteriore del naso e il faringe. Per questo motivo, effettuando la radiofrequenza del ganglio spesso si provoca una alterazione della sensibilità di queste zone. Non si tratta di una vera e propria complicanza ma piuttosto ad un effetto collaterale della procedura.
Il disturbo è passeggero e non fastidioso per il paziente (anche se la sensazione è ovviamente individuale). Non lesionando con la radiofrequenza pulsata a basse temperature in alcun modo i nervi ed il ganglio, la sensibilità con il passare dei mesi torna solitamente normale. Ma di questo nessun nostro paziente si è lamentato finora: il beneficio sulla riduzione del dolore supera come importanza ogni sensazione “non perfetta”.
Un paio di nozioni di neuroanatomia, per chi vuole sapere proprio tutto
Nel nostro organismo esiste un sistema di nervi del quale non abbiamo nessun controllo e per questo lo chiamiamo “autonomico”. Le risposte autonomiche dell’organismo si manifestano persino quando il paziente è sotto anestesia. A questo sistema appartengono nervi “parasimpatici” e “simpatici”. Molto simpatici.
Il ganglio SPG riceve fibre parasimpatiche dal nucleo salivare superiore del nervo facciale che si trova nel “ponte encefalico”. Il loro percorso è molto tortuoso ma è interessante che interessa anche un piccolo nervo chiamato corda timpanica. Fibre parasimpatiche che dipartono dal nostro ganglio, affiancano le branche del nervo mascellare (che nasce dalla seconda branca del trigemino), per raggiungere varie strutture.
E’ questo il motivo per cui i pazienti, in seguito alla neuromodulazione con radiofrequenza del ganglio sfenopalatino di solito notano un netto miglioramento dei sintomi legati alla risposta autonomica parasimpatica, ancora prima o anche senza un importante beneficio sulla cefalea (può succedere).
Proseguo? Nel nostro sistema autonomico non esistono solo le fibre parasimatiche, ma anche quelle simpatiche. Il loro nome completo sarebbe “ortosimpatiche”, e vengono chiamate così perchè in caso di pericolo rendono l’organismo pronto alla reazione: aumentano il battito cardiaco, il flusso del sangue ai muscoli, la pressione del sangue ecc.
La fibre simpatiche del nostro ganglio originano dal midollo spinale toracico, quindi non dal nostr encefalo, ma dal suo prolungamento nel canale vertebrale. Proseguono nelle ganglia cervicali superiori per poi avvolgere la carotide nel cosiddetto “plesso carotideo”. Entrano in seguito nel canale pterigoideo e dopo infinite e tortuose connessioni, raggiungono il ganglio sfenopalatino.
La fibre ortosimpatiche che passano per il nostro ganglio SPG, innervano prevalentemente vasi del sangue, controllandone la permeabilità e non solo. Ecco perchè spesso queste cefalee si associano a gonfiore del viso, delle palpebre, delle labbra.
Indicazioni
- Il blocco gel ganglio sfenopalatino è indicato nelle gestione delle forme resistenti di cefalea a grappolo, emicranie e altre cefalalgie autonomiche trigeminali (TAC).
- Dolore oro-facciale intrattabile come ad esempio il dolore facciale idiopatico persistente e il dolore facciale atipico.
Blocco sfenopalatino
Nella nostra pratica clinica utilizziamo un metodo semplice e per nulla dolorosa per il paziente. Poche gocce di anestetico locale vengono applicate sulla mucosa, in profondità del naso. Il blocco è preferibile eseguirlo nel momento del dolore! Inizialmente il blocco è stato eseguito da Sluder nel 1908 utilizzando cocaina topica; oggi viene usata in genere la lidocaina al 4%.3
Il beneficio del test viene riportato dal paziente nel giro di qualche minuto, durante la visita. Abbiamo in questo caso l’indicazione di proseguire con l’applicazione della radiofrequenza per rendere il vantaggio duraturo.
Radiofrequenza del ganglio sfenopalatino
La radiofrequenza del ganglio SPG può essere solo eseguita con l’approccio “infrazigomatico” secondo la letteratura. Questa è la strada che ci garantisce il maggior margine di sicurezza, in una procedura ben tollerata ma molto complessa nella sua esecuzione.
Non affidatevi a chi non esegue regolarmente tale procedura! Sono pochissimi in Italia i professionisti che hanno veramente competenza ed esperienza in questo specifico campo. Fareste mai aggiustare la vostra Lamborghini da chi non ne ha mai aggiustata una?
Il nostro approccio garantisce il maggior comfort del paziente. Evita del tutto il muro pterigoideo laterale che è molto doloroso. Ci permette inoltre, una volta raggiunta la “fossa” in cui è collocato il ganglio, di orientare l’ago verso la parte del ganglio che più ci interessa. La procedura si esegue in anestesia locale con lidocaina. Una adeguata sedazione mantiene il paziente cosciente e collaborante ma abolisce tutta l’ansia! Il recupero è veloce, dopo un’ora di osservazione il paziente viene dimesso.
La tecnica che utilizziamo è la neuromodulazione a bassa temperatura, non lesiva per i nervi, ad alto voltaggio. Esattamente come si tratta secondo la letteratura più recente anche il nervo trigemino.
Radiofrequenza ad alto voltaggio: leggi l’articoloRadiofrequenza del Trigemino ad alto voltaggio
Bibliografia
- Goadsby P. Pathophysiology of cluster headache: a trigeminal auto- nomic cephalgia. Lancet Neurol. 2002;1:251–7. ↩︎
- Salar G, Ori C, Iob I, Fiore D. Percutaneous thermocoagulation for sphe- nopalatine ganglion neuralgia. Acta Neurochir (Wien). 1987;84:24–8. ↩︎
- Sluder G. The role of the sphenopalatine ganglion in nasal head-ache. N Y State J Med. 1908;27:8–13. ↩︎
